Hardlopen tijdens de zwangerschap en erna

Wanneer vooral doorgaan en wanneer stoppen?

Sport tijdens de zwangerschap wordt tegenwoordig in het algemeen als gezond beschouwd. Althans als er aan een aantal voorwaarden voldaan wordt, dat wil zeggen niet te hard, niet teveel en niet bij bepaalde situaties ontstaan tijdens de zwangerschap. Maar wat is te hard, teveel en wat zijn die specifieke situaties die het sporten tijdens de zwangerschap minder verantwoord maken?

Dit artikel beschouwt eerst de positieve effecten van sport (en hardlopen) voor moeder en ongeboren kind. Vervolgens wordt aan de hand van de veranderende fysiologie van moeder en ongeboren kind besproken welke mogelijkheden er met betrekking tot het sporten zijn. Tenslotte worden ook situaties aangegeven waarbij er extra beperkingen aan het sporten tijdens de zwangerschap bestaan.

Positieve effecten van inspanning tijdens de zwangerschap

Zwangerschap gaat gepaard met lichamelijke en psychische veranderingen die meestal leiden tot het vermijden van sport. Het is echter ook zo dat lichamelijke inspanning gedurende de zwangerschap juist leidt tot een lager risico op allerlei condities en aandoeningen, zoals door zwangerschap verhoogde bloeddruk, overmatige gewichtstoename (meer dan het ongeboren kind en vruchtwater samen), suikerziekte tijdens de zwangerschap of op latere leeftijd, en hart- en vaatziekten 1. Tevens kan reeds ontstane suikerziekte verminderd worden of zelfs verdwijnen door je regelmatig fysiek in te spannen. Daarnaast blijkt lage rugpijn en ongewenst urineverlies voorkomen te kunnen worden.

Veranderende fysiologie van moeder en kind tijdens de zwangerschap

De problemen die zich voordoen bij sporten tijdens de zwangerschap kunnen ingedeeld worden in problemen voor het ongeboren kind en problemen voor de moeder. De foetus is voor de zuurstof- en energievoorziening afhankelijk van de bloedstroom door de placenta. De vraag is of de bloeddoorstroom door de placenta belemmerd wordt door inspanning en bij welke mate van inspanning die belemmering op zou kunnen treden. Vervolgens is het van belang hoe het ongeboren kind reageert op een hoge temperatuur onder invloed van de inspanning van moeder. Daarnaast is het van belang om te weten hoe onder invloed van de hormonale veranderingen het bindweefsel van pezen en banden van de moeder verandert tijdens de zwangerschap waardoor zij mogelijk minder belastbaar wordt tijdens het hardlopen.

Zuurstof- en energievoorziening van het ongeboren kind

Tijdens het vorderen van de zwangerschap neemt de bloedcirculatie toe van gemiddeld 5 liter per minuut (in de niet zwangere situatie) tot 8 liter per minuut aan het einde van de zwangerschap2. De bloedcirculatie neemt toe doordat de placenta met groeiend kind ook van meer en meer bloed voorzien moeten worden. Er is nog ruimte in toename van de bloedcirculatie naar het ongeboren kind. De hartfrequentie van het ongeboren kind blijkt niet te veranderen tijdens lichte tot matige inspanning door de moeder3. Niet alleen in rust is de bloedcirculatie van zwangeren toegenomen maar zij hebben ook tijdens inspanning een toegenomen bloedcirculatie ten opzichte van niet-zwangeren2. Uit deze gegevens lijkt er bij lichte tot matige inspanning nog duidelijk reserve in toenamemogelijkheid van de bloedstroom via de placenta naar het ongeboren kind. Daarnaast verwachten we een lager geboortegewicht en/of een groter risico op afwijkingen tijdens de geboorte als er een ontoereikende zuurstofvoorziening naar het ongeboren kind is.  Zijn pasgeborenen van vrouwen die gesport hebben tijdens de zwangerschap nu lichter dan pasgeborenen van vrouwen die niet sporten? Uit de literatuur blijkt dat het gewicht van pasgeborenen van vrouwen die gesport hebben tijdens de zwangerschap vergelijkbaar is met dat van pasgeborenen van vrouwen die niet sporten tijdens de zwangerschap4-6.Er is ook geen verhoogd risico op de aanwezigheid van aangeboren afwijkingen7-9. Er zijn wel een paar studies die hebben laten zien dat pasgeborenen van vrouwen die bleven sporten gedurende de zwangerschap lichter waren10,11, maar het verschil bleek alleen te berusten op een lagere vetmassa van de pasgeborenen7,12. Ook op een leeftijd van 5 jaar bleken de kinderen van moeders die bleven sporten tijdens de zwangerschap een lager vetpercentage te hebben13. Er is echter ook een studie die liet zien dat pasgeborenen van moeders die bleven sporten tijdens de zwangerschap, zwaarder waren dan de pasgeborenen van moeders die niet sportten14.

Oververhitting tijdens inspanning gedurende de zwangerschap

Oververhitting van de moeder (hyperthermie) kan nadelig zijn voor de ongeborene met name als de temperatuur van de moeder de 39.2 graden celsius overschrijdt in de eerste 3 maanden van de zwangerschap15. Zolang een vrouw zich in een koele omgeving gedurende 30 minuten of korter heeft geen duidelijke stijging in lichaamstemperatuur laten zien. Dus een dergelijke vorm van inspanning is waarschijnlijk volkomen veilig. Er blijkt tijdens de zwangerschap een verhoogde capaciteit om lichaamswarmte af te voeren. De lichaamstemperatuur bij een bepaalde inspanningsintensiteit blijkt lager te liggen dan buiten de zwangerschap 16. Alleen als de zwangere moeder zich bij hoge temperatuur (meer dan 22 graden celsius) gedurende meer dan 30 minuten fors zou gaan inspannen, dan zou de temperatuur dermate hoog op kunnen lopen dat de foetus daar schade van kan ondervinden. Dit is een beetje een theoretisch probleem omdat geen enkele zwangere gedurende een dergelijk lange periode bij zo’n oncomfortabel hoge temperatuur zich zo fors zou inspannen.

Risico op vroegtijdige weeën

Regelmatige matige inspanning tijdens de zwangerschap verhoogt in ieder geval niet het risico op vroegtijdige weeën17. Aan de andere kant is zware lichamelijke inspanning op het werk wel risicoverhogend18.

Toename souplesse bindweefsel onder invloed van de zwangerschap:

Tijdens de zwangerschap treedt een toename van de souplesse op van het bindweefsel van de halfgewrichten van het bekken, zowel aan de voorzijde (symfyse~schaambeen) als aan de achterzijde (sacro-iliacale gewrichten links en rechts) (verhoogde hormoonspiegel (oestrogenen en relaxine)19. Dit is een nuttige gebeurtenis, waardoor tijdens de baring de passage mogelijkheid van het bekken voor het kind kan toenemen. Soms echter veroorzaakt deze toename van de souplesse (die negatief betiteld ook “verweking” genoemd kan worden) instabiliteits- en pijnklachten van het bekken tijdens de zwangerschap20. De klachten zijn: rugpijn, pijn bij het lopen en drukpijn op de symfyse. Deze klachten kunnen ook na de bevalling pas optreden maar meestal beginnen de klachten al tijdens de zwangerschap. Sommige vrouwen hebben er meer last van dan anderen.

Als er een röntgenfoto van het bekken gemaakt wordt is er verwijding van de symfyse zichtbaar. Een afstand van 1 cm of meer tussen beide botten geldt als criterium, maar in feite is er bij röntgenonderzoek geen scherpe grens te trekken tussen vrouwen met en zonder klachten. Het doen van versterkende oefeningen ten behoeve van de bekkenstabiliteit onder begeleiding van een fysiotherapeut is onderdeel van de behandeling. De klachten verdwijnen eigenlijk meestal enkele weken of maanden na de bevalling.

Richtlijnen voor hardlopen tijdens de zwangerschap:

Er worden door de vereniging van Amerikaanse Obstetristen en Gynaecologen wel een aantal omstandigheden genoemd tijdens de zwangerschap waarmee absoluut niet gesport moet worden (tabel 1) en waarbij voorzichtig omgegaan moet worden met sportieve belasting (tabel 2).

Tabel 1.

Contra-indicaties (omstandigheden waar absoluut niet mee gesport moet worden tijdens de zwangerschap)19:

• Hartaandoeningen die de bloedstroming belemmeren
• ernstige longaandoeningen (geen astma).
• meerdere zwangerschappen met vroeggeboortes.
• steeds aanhoudende terugkerende bloedingen in maand 4-9 van de zwangerschap.
• placenta die voor de baarmoederuitgang ligt (na 26 weken van de draagtijd).
• vroegtijdige weeënactiviteit (<36 weken).
• gebroken vliezen.
• door zwangerschap veroorzaakte hoge bloeddruk.

 

Tabel 2.

Relatieve contra-indicaties (omstandigheden waar wel mee gesport kan worden maar op een laag pitje) 19):

• ernstige bloedarmoede.
• hartritmestoornis van de moeder die niet leidt tot onwelwording of bewusteloosheid.
• chronische bronchitis.
• slecht gecontroleerde type I suikerziekte.
• ernstig overgewicht (BMI>35).
• extreem ondergewicht (BMI<12).
• extreem inactief leven voor de zwangerschap.
• vertraagde groei van het ongeboren kind.
• slecht gecontroleerde hoge bloeddruk/zwangerschapsvergiftiging (eiwit in urine met hoge bloeddruk).
• beperkingen van het houdings- en bewegingsapparaat.
• epileptische aanvallen die slecht onder controle zijn.
• schildklieraandoening die slecht onder controle is.
• zwaar roken.

 

In algemene zin kan gezegd worden dat fysiologische aanpassingen aan inspanning en zwangerschap complementair zijn aan en ontwikkeld zijn om het ongeboren kind te beschermen. Dat wil zeggen: het zwangere lichaam stelt zich zoveel als mogelijk in dienst van het ongeboren kind op. Het is wel zo dat de bovenste limiet van inspanning die veilig is voor het ongeboren kind nog niet bekend is. Belangrijk is om vast te stellen wat de fitheid en het sportniveau was voor de zwangerschap. Dit bepaalt namelijk in belangrijke mate het verstandige activiteitenniveau tijdens de zwangerschap.  Vrouwen die sportief actief waren voor de zwangerschap mogen dat ook blijven tijdens de zwangerschap maar moeten mogelijk de frequentie van de training en de intensiteit aanpassen21. Er bestaan talloze anecdotes die suggereren dat er doorgegaan kan worden met trainen zonder nadelig effect voor de baby. Zo is er een geval beschreven van een competitieve marathonloopster (PR 2u34.00) die 107 km per week bleef trainen tot 3 dagen voor de bevalling22. Een tevoren geplande keizersnede bracht een normale, gezonde tweeling ter wereld met een normaal geboortegewicht. Maar behalve deze anecdotes is er ook een studie waarin 42 wedstrijd atletes op duursportgebied, gevolgd werden tijdens hun zwangerschap23. Zij gingen alle door met 6 dagen per week trainen. Ze deden aan duurtraining, intervaltraining en krachttraining. De training betrof duurtraining op 2 dagen per week 1-2 uur per dag fietsen op tacx, cross-country skiën, hardlopen of snelwandelen, intervaltraining op 2 dagen per week 25 of 35 minuten per dag bij piek hartslagen van 170-180 per minuut, en krachttraining op 2 dagen per week 23. De meeste van deze 42 atletes bleven trainen in ieder geval tot 4 dagen voor de start van de bevalling. Geboortegewicht was even hoog of zelfs iets hoger dan geboortegewicht bij pasgeborenen van andere gezonde vrouwen. Hierbij moet wel vermeld worden dat, in zoverre het in de boven beschreven gevallen hardloopsters betrof,  dat het vooral om marathonloopsters ging. Marathonlopers zijn ook gewend om langere duurtrainingen te doen en hooguit net tot aan de anaerobe drempel te trainen. Tijdens de zwangerschap lijken ook alle trainingen in het aerobe (rustige) gebied afgewerkt te zijn.

Wat is nu aan te raden aan sport gedurende de zwangerschap? De richtlijnen uit 2002 van de vereniging van Amerikaanse Obstetristen en Gynaecologen21 ( zijn dus vooral gebaseerd op eerder besproken studieresultaten uit de jaren tachtig en negentig. In deze richtlijnen staat vermeld dat regelmatige aerobe inspanning (dat wil zeggen inspanning zonder zwaar te hijgen) aan te bevelen is. Alle zwangere vrouwen zouden aangemoedigd moeten worden om minstens 4 dagen van de week 30 min aan matig intense aerobe en/of kracht- inspanning te doen21. Hier moet wel bij vermeld worden dat in deze richtlijnen niet gedefinieerd wordt wat “matig intens” is. Ook wordt niet aangegeven wat het energieverbruik van deze fysieke activiteit per week hoort te bedragen. Energieverbruik wordt vaak weergegeven in MET (metabolic equivalent task). 1 Metabolic Equivalent Task (MET) is benodigd om stilzittend in rust te functioneren. Dit kost aan zuurstofopname ongeveer 3.5 ml zuurstof per minuut per kg. Recent onderzoek heeft laten zien dat energieverbruik van de fysieke activiteit per week minimaal 16 “metabolic equivalent task” (MET) uren per week, of liever nog 28 MET uren per week zou moeten bedragen. Om een energieverbruik van 28 MET uren te bereiken, zou men 3.2 km per uur kunnen wandelen gedurende 11.2 uren per week (2.5 METs, lichte intensiteit), of liever inspanning op een fietsergometer gedurende 4.7 uren per week bij 6-7 METS (intensieve inspanning). Hoe intenser het inspanningsniveau hoe minder tijd aan inspanning benodigd is per week. Dit betekent voor iemand met een normaal gewicht (BMI 20-25) en gemiddelde looptechniek dat zij met een snelheid van ongeveer 9 km per uur gedurende 2u40 min per week moet hardlopen (dit kost ongeveer 11 MET als 1 uur gerend wordt en dus 28 MET als er 2u40min gerend wordt).

Er wordt ook een minimaal intensiteitsniveau van de inspanning aangegeven. Het intensiteitsniveau van de inspanning hoort meer of gelijk aan 60% van de hartslagreserve te zijn24. De hartslagreserve is het verschil tussen je maximale hartslag en je rusthartslag staand. Wat betekent dat nu concreet voor het intensiteitsniveau? Een hartfrequentie op 60% van de hartslagreserve betekent  voor iemand met een rusthartslag van 70 en een maximum hartslag van 190 slagen per minuut: hartslagreserve is 190-70=120 slagen, en daar 60% van=0.60×120=72 slagen per minuut+ rust HF 70 = 142 slagen per minuut. Voor iemand met een rusthartfrequentie van 50 per minuut en een maximale hartfrequentie van 175/min, betekent dit: hartslagreserve is 125 slagen per minuut, en de hartfrequentie waarop gesport moet worden: 0.60×125=75 slagen per minuut+rust HF 50 = 125 slagen per minuut. Voldoende sport bij deze inspanningsintensiteit vermindert het risico op zwangerschapsdiabetes en mogelijk ook hoge bloeddruk geassocieerd met de zwangerschap (en zwangerschapsvergiftiging),  ten opzichte van dat risico bij minder zware inspanning.

Na de bevalling wordt aanbevolen geleidelijk de sportbelasting weer op te pakken, hoewel erbij gezegd wordt dat snel en plots oppakken van de sportbelasting geen nadelige gevolgen heeft (ACOG 2002).

Contactsporten en sporten met een verhoogd valrisico, dus ook moeilijke cross(trail)wedstrijden met gladde ondergrond en veel gesteente, worden ontraden. Voor de recreatieve scuba duikers onder de hardloopsters: het longvaatbed van ongeboren kinderen kan de luchtbelletjes in het bloed niet wegfilteren, waardoor het kind blootstaat aan een toegenomen risico op decompressieziekte. Voor inspanning op hoogte geldt dat tot 1800m hoogte inspanning veilig lijkt te zijn25. Gegevens van zwangeren, die op grotere hoogte inspannen, ontbreken.

Krachttraining tijdens de zwangerschap:

De voordelen van het verrichten van krachttraining tijdens de zwangerschap zijn verbetering in algehele kracht, verbetering van de houding en verbetering van de “core stability” hetgeen kan helpen bij het persen, de bevalling en ter preventie van lage rugklachten en “bekkeninstabiliteit”26. Krachttraining uitgevoerd in maand 4-9 van de zwangerschap heeft minimale invloed op het geboortegewicht en de gezondheid van de pasgeborene24. Wel moet men uitkijken bij dergelijke oefeningen voor overbelasting en overrekking van het bindweefsel en de spieren27. Het is verstandig goed te letten op het ontstaan van klachten in onderrug, liezen en voorzijde van het bekken tijdens het lopen. Er wordt met name aangeraden de bekkenbodemspieren te trainen. Hoe intenser het programma ter versterking van deze spieren is , hoe groter het positieve effect op klachten zoals boven beschreven. Zowel zwangere vrouwen als vrouwen die net bevallen zijn zouden deze oefeningen toe moeten voegen aan hun oefeningenschema28. In augustus 2011 stond er een interview op de website van Losse Veter met Merel de Knegt. Zij had bij haar 2e zwangerschap doorgelopen tot 38 weken, waarna ze nog gefietst had tot daags voor de bevalling. Ze kreeg rond 38 weken “last van de liezen” waarschijnlijk gekoppeld aan overbelasting banden door veranderde hormoonhuishouding (meer oestrogenen). Zij geeft aan dat ze goed geluisterd heeft naar dit soort signalen en dan de belasting terug geschroefd heeft. Heeft niet harder gelopen dan 12 km per uur en in laatste weken 10-11 km per uur en nooit in “de verzuring gelopen”. Als ervaringsdeskundige adviseert ze wel in de eerste 6 weken na de bevalling niet te gaan hardlopen. Ook een reactie van Carla Ophorst (ervaringsdeskundige als hardloopster met drie kinderen) op een recent artikel van Miriam van Reijen op de site van Losse Veter, zegt in aanvulling op dit artikel dat het verstandig is het lichaam tot 6 weken na de bevalling te laten herstellen voordat het loopprogramma weer opgebouwd wordt.

Na het eerste trimester (de eerste 3 maanden van de zwangerschap) moeten de volgende oefeningen vermeden worden: buikspieroefeningen in een positie liggend op de rug, en oefeningen rechtopstaand met minimaal spiergebruik bijvoorbeeld ter verbetering van de balans. Buikspieroefeningen liggend op de rug (figuur 1) moeten vermeden worden vanwege de mogelijke afklemming van de bloedaanvoer naar het hart vanuit het onderlichaam. Dit leidt namelijk tot verminderd uitpompen van bloed door het hart en een plots verlaagde bloeddruk21,29. Statische buikspieroefeningen vanuit de plankpositie (buik naar beneden) zijn echter prima uit te voeren (figuur 2). Evenwichtsoefeningen rechtopstaand ter verbetering van de balans zijn niet aan te raden vanwege het versneld ontstaan van orthostatische hypotensie (bloeddrukdaling door rechtop staan met zo min mogelijk spiergebruik en dus relatief laag door het hart uitgepompt bloedvolume)21.

Mijn Opinie

Qua looptraining tijdens de zwangerschap denk ik dat lange afstandsloopsters (halve marathon en marathon) in het voordeel zijn ten opzicht van baanatletes (middenafstandsloopsters) in de zin dat ze hun normale trainingsprogramma waarin de anaerobe drempel eigenlijk niet tot nauwelijks overschreden wordt. Dit is nu ook net het type inspanning waarvan in de literatuur beschreven is dat het geen kwaad kan. Voor baanloopsters die zich richten op 10 km en korter is het lastig het programma te volgen. Er is eigenlijk geen literatuur beschikbaar over echt zware inspanning door zwangeren. Eigenlijk is dit ook een theoretisch probleem omdat het vanaf maand 4 lastig wordt om dit soort inspanning te verrichten net zoals het eerder beschreven theoretische probleem van zware inspanning langer dan 30 minuten bij een omgevingstemperatuur van meer dan 22 graden celsius. Goede voeding is voor zwangeren net zo belangrijk als voor niet zwangeren, om het sporten mogelijk te maken.

Krachttraining in de vorm van externe gewichten (halters en dergelijke) en minder dan 20 herhalingen per set lijkt me niet aan te bevelen tijdens de zwangerschap. Het is verstandig krachttraining uit te voeren gericht op verbetering van de romp- en bekkenstabiliteit. In het algemeen worden statische stabiliteitsoefeningen (plank/brug, figuur) beter verdragen dan dynamische oefeningen (figuur). Dus als dynamische oefeningen pijnklachten geven van liezen, billen en/of onderrug, is het advies zoveel mogelijk over te schakelen naar statische rompstabiliteit en indien nodig 2-3 dagen rust van de krachttraining in te lassen. In het algemeen is het verstandig in de eerste 6 weken na de zwangerschap niet te lopen en ook alleen statische rompstabiliteit te doen of misschien zelfs helemaal niet bij forse pijnklachten van de liezen en onderrug. Er zijn echter zulke grote individuele verschillen in het optreden van klachten bij de normale toename in souplesse van het bindweefsel onder invloed van de zwangerschap, dat het gevoel tijdens het lopen de leidende factor behoort te zijn.

Referenties:

1. Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington DC. USDHHS, 2008.
2. Sady SP, Carpenter MW. Aerobic exercise during pregancy. Special considerations. Sports Med. 1989; 7(6):357-75.
3. Paolone AM, Shangold M, Paul D, Minnitti J, Weiner S. Fetal heart rate measurement during maternal exercise—avoidance of artifact. Med Sci Sports Exerc. 1987; 19(6):605-9.
4. Zaharieva E. Olympic partcipation by women. Effects on pregnancy and childbirth. JAMA 1972; 221(9):992-5.
5. Pomerance JJ, Gluck L, Lynch VA. Physical fitness in pregnancy: its effect on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 1974; 119(7):867-76.
6. Dale E, Mullinax KM, Bryan DH. Exercise during pregnancy: effects on the fetus. Can J Appl Sport Sci. 1982; 7(2):98-103.
7. Clapp JF 3rd, Capeless EL. The changing glycemic response to exercise during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165(6 Pt 1):1678-83.
8. Lokey EA, Tran ZV, Wells CL, Myers BC, Tran AC. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exerc. 1991; 23(11):1234-9.
9. Schramm WF, Stockbauer JW, Hoffman HJ. Exercise, employment, other daily activities, and adverse pregnancy outcomes. Am J Epidemiol. 1996; 143(3):211-8.
10. Clapp JF 3rd, Dickstein S. Endurance exercise and pregnancy outcome. Med Sci Sports Exerc. 1984; 16(6):556-62.
11. Bell RJ, Palma SM,Lumley JM. The effect of vigorous exercise during pregnancy on birth-weight. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1995; 35(1):46-51.
12. Clapp JF 3rd, Capeless EL. Neonatal morphometrics after endurance exercise during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163(6 Pt 1):1805-11.
13. Clapp JF 3rd. Morphometric and neurodevelopmental outcome at age five years of the offspring of women who continued to exercise regularly throughout pregnancy. J Pediatr.1996; 129(6):856-63.
14. Hatch MC. Women’s work and women’s health. Epidemiol Prev. 1996; 20(2-3):176-9.
15. Artal R, Sherman C. Exercise during pregnancy: safe and beneficial for most. Phys Sportsmed. 1999; 27(8):51-75.
16. Clapp JF 3rd. The changing thermal response to endurance exercise during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165(6 Pt 1):1684-9.
17. Hatch MC, Levin B, Shu XO, Susser M. Maternal leisure-time exercise and timely delivery. Am J Public Health. 1998; 88(10):1528-33.
18. Homer CJ, Beresford SA, James SA, Siegel E, Wilcox S. Work-related physical exertion and risk of preterm, low birthweight delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 1990; 4(2):161-74.
19. Artal R, O’Toole M. Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J Sports Med. 2003; 37(1):6-12.
20. Treffers PE. “Obstetrie en Gynecologie”. Hoofdstuk: “de normale baring”, blz 163. Uitgeverij Bunge, Utrecht.
21. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Obstetric Practice. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Am Coll Obstet Gynecol 2002; 99:171–173.
22. Bailey DM,Davies B,Budgett R, Sanderson DC, Griffin D. Endurnace training during a twin pregnancy in a marathon runner. Lancet. 1998; 351(9110):1182.
23. Kardel KR, Kase T. Training in pregnant women: effects on fetal development and birth. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178(2):280-286.
24. Zavorsky GS, Longo LD. Exercise guidelines in pregnancy: new perspectives. Sports Med 2011; 41:345–360.
25. Artal R et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1170-1178
26. Pennick VE, Young G. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2):CD001139.
27. Nascimento SL, Surita FG, Cecatti JG. Physical Exercise during pregnancy: a systematic review. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24(6):387-94.
28. Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD007471. doi:10.1002/14651858.CD007471.
29. Wolfe LA, Davies GA. Canadian guidelines for exercise in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2003; 46(2):488-495.

 

Nog meer informatie over zwangerschap en hardlopen  is te vinden op https://babytjes.nl/